互聯(lián)網(wǎng)診療首診破冰 北京兩所兒科醫(yī)院?jiǎn)?dòng)試點(diǎn)
選定北京兒童醫(yī)院、首都兒童醫(yī)學(xué)中心的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚疾病專業(yè)試點(diǎn)。制度堵點(diǎn)是否打通？能否擴(kuò)圍？
“禁止首診”一直是國(guó)家衛(wèi)健委給互聯(lián)網(wǎng)診療劃定的監(jiān)管紅線，但在日前，又罕見(jiàn)地同意北京開(kāi)始為期一年的互聯(lián)網(wǎng)診療首診試點(diǎn)。
1月31日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳在官網(wǎng)公布《關(guān)于同意北京市規(guī)范開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療首診試點(diǎn)工作的函》，同意北京市衛(wèi)健委依托北京兒童醫(yī)院和首都兒童醫(yī)學(xué)中心作為試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚疾病3個(gè)亞專業(yè)作為試點(diǎn)診療專業(yè)，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療首診試點(diǎn)，試點(diǎn)自2026年1月至12月。
北京為何首開(kāi)先河？北京市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中，外地患者來(lái)京就醫(yī)需求大，部分三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室外地患者占比很高。開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療首診試點(diǎn)可進(jìn)一步支持在京醫(yī)院專家發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為外地患者提供更加高效的線上診療服務(wù)，避免外地患者長(zhǎng)途奔波，顯著降低患者及家屬來(lái)京就醫(yī)的交通成本、人力成本，同時(shí)有利于疏解非首都功能，契合北京“四個(gè)中心”的功能定位。
按照北京市衛(wèi)健委要求，試點(diǎn)醫(yī)院可以為患者提供線上預(yù)問(wèn)診、線上診療、藥品配送等服務(wù)，并將根據(jù)患者需求及時(shí)豐富完善服務(wù)內(nèi)容。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認(rèn)為，北京試點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)首診有突破性的意義。此前由于安全考慮互聯(lián)網(wǎng)診療僅支持復(fù)診，此次試點(diǎn)標(biāo)志著監(jiān)管思路從過(guò)去“一刀切”的嚴(yán)格禁止轉(zhuǎn)向謹(jǐn)慎開(kāi)放，體現(xiàn)了政策對(duì)互聯(lián)網(wǎng)潛力的認(rèn)可，以及對(duì)分級(jí)診療醫(yī)療資源優(yōu)化配置的探索。
“互聯(lián)網(wǎng)首診權(quán)限在部分醫(yī)院、部分病種開(kāi)放，這個(gè)門(mén)慢慢打開(kāi)?！苯鸫毫址治?，從全國(guó)角度看，這可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)或者里程碑事件，將來(lái)可能推動(dòng)更多地區(qū)在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下逐步放開(kāi)互聯(lián)網(wǎng)首診。
試點(diǎn)自兒科起步
此次試點(diǎn)的北京兒童醫(yī)院和首都兒童醫(yī)學(xué)中心是北京兩所頂尖兒童專科醫(yī)院。每年吸引大量外地患者就醫(yī)。北京兒童醫(yī)院還是國(guó)家級(jí)兒童醫(yī)學(xué)中心，每年門(mén)診量近300萬(wàn)人次，最多時(shí)外地患者占比達(dá)到80%。首都兒童醫(yī)學(xué)中心2025年門(mén)診量也達(dá)到250多萬(wàn)人次，以皮膚病為例，兒童最常見(jiàn)的是濕疹、蕁麻疹、毛囊炎、疣等，每年進(jìn)入暑期后，醫(yī)院皮膚科的預(yù)約號(hào)源幾乎都會(huì)“秒光”。
為方便患者，兩所醫(yī)院很早就已開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)。以首都兒童醫(yī)學(xué)中心為例，2020年6月，該院上線互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診小程序，有過(guò)本院線下就診記錄，家長(zhǎng)可以預(yù)約線上號(hào)源，通過(guò)視頻的方式直接與醫(yī)生線上溝通。完成診療后，醫(yī)生在線開(kāi)具電子處方，患者在線繳費(fèi)，快遞公司將藥品配送到家。
2月1日起，兩所醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)首診功能啟用，就診流程基本沿用互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診操作流程?；颊呖赏ㄟ^(guò)微信搜索“北京兒童醫(yī)院”小程序或“首都兒童醫(yī)學(xué)中心”公眾號(hào)，點(diǎn)擊進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”板塊，按照提示選擇標(biāo)有“首診”字樣的號(hào)源或科室預(yù)約首診號(hào)。
北京為何選定這兩家醫(yī)院的三個(gè)科室，作為首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診療專業(yè)？北京市衛(wèi)健委稱，兩所試點(diǎn)醫(yī)院的選擇統(tǒng)籌考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理能力、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診量及工作經(jīng)驗(yàn)、外地患者就診情況與規(guī)模、醫(yī)師服務(wù)能力等方面，結(jié)合北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況；之所以在兒科中的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚疾病3個(gè)亞專業(yè)試點(diǎn)，則是結(jié)合患者就醫(yī)需求，考慮兼具外地患者診療量大、互聯(lián)網(wǎng)診療風(fēng)險(xiǎn)可控兩個(gè)重要條件。
“在兒科開(kāi)始試點(diǎn)是比較合適的一個(gè)選擇。”金春林分析，兒科疾病當(dāng)中生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚疾病具有以下一些特點(diǎn)：首先，癥狀可視化程度高，皮膚疾病可以通過(guò)圖片、視頻清晰呈現(xiàn)，適合遠(yuǎn)程診療。其次，慢性病或者輕癥患者比較多，病情相對(duì)穩(wěn)定，急性風(fēng)險(xiǎn)較低。再次，家長(zhǎng)參與程度高，患者家長(zhǎng)可以輔助描述癥狀，提高溝通效率。此外，兒科復(fù)診需求大，兒童慢性病需要長(zhǎng)期隨訪，互聯(lián)網(wǎng)首診可以簡(jiǎn)化流程，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕孩子和家長(zhǎng)各方面負(fù)擔(dān)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者、杭州健培科技有限公司董事長(zhǎng)程國(guó)華同樣認(rèn)為，兒科之所以成為“破冰”的首選，由其學(xué)科特性決定。兒科以視覺(jué)診斷為主，此次試點(diǎn)的三個(gè)專業(yè)（生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、皮膚）高度依賴視覺(jué)觀察。醫(yī)生看孩子的面色、皮疹、體態(tài)等，通過(guò)高清視頻往往能獲得足夠診斷的信息，對(duì)聽(tīng)診器或觸診的依賴相對(duì)較低。
而且兒科問(wèn)診權(quán)重高。程國(guó)華告訴財(cái)新，兒科被稱為“啞科”，很多時(shí)候需要家長(zhǎng)代述，比如吃喝拉撒睡、精神狀態(tài)等。線上診療中，家長(zhǎng)作為監(jiān)護(hù)人全程在場(chǎng)，能更詳細(xì)地提供信息，這與線下看病由家長(zhǎng)抱著孩子描述的模式非常契合。另外，兒科門(mén)診中，過(guò)敏、濕疹、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性或常見(jiàn)問(wèn)題占比大，適合通過(guò)線上進(jìn)行長(zhǎng)期管理。
全鏈條風(fēng)控
此次首診試點(diǎn)延續(xù)強(qiáng)監(jiān)管思路。
針對(duì)試點(diǎn)，北京市衛(wèi)健委對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的出診醫(yī)師資質(zhì)和能力有明確規(guī)定。例如首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具備主治醫(yī)師及以上職稱，并具備至少1年的互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診臨床經(jīng)驗(yàn)；具有較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力；需完成院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)診療培訓(xùn)，并通過(guò)考核。試點(diǎn)醫(yī)院將對(duì)首診醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，確保其高質(zhì)量完成工作。
北京市衛(wèi)健委還提到，將強(qiáng)化全過(guò)程管理。比如，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反相關(guān)法律法規(guī)及互聯(lián)網(wǎng)診療首診試點(diǎn)管理要求的，責(zé)令立即整改；建立試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管評(píng)價(jià)機(jī)制、患者權(quán)益保障機(jī)制、負(fù)性事件處置機(jī)制，明確線上首診終止情況（條件），及時(shí)轉(zhuǎn)線下就診，確保診療安全和風(fēng)險(xiǎn)可控，保障患者權(quán)益；開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療首診服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)，定期通報(bào)評(píng)價(jià)情況，并根據(jù)評(píng)價(jià)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整政策。
國(guó)家衛(wèi)健委亦在前述給北京市衛(wèi)健委的回函中強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員管理。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，醫(yī)師開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，實(shí)行“白名單”動(dòng)態(tài)管理。
“醫(yī)療安全始終是放在第一位，安全和效率之間如何做到平衡很重要?！苯鸫毫址治觯紫?，醫(yī)師資質(zhì)要求3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、一年以上互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診經(jīng)驗(yàn)，確保醫(yī)生具備一定的線上線下診療能力。
其次，金春林認(rèn)為，動(dòng)態(tài)“白名單”管理可以實(shí)時(shí)調(diào)整合規(guī)醫(yī)生的范圍，避免風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散，而且讓醫(yī)生更珍惜機(jī)會(huì)。“這不是終身制，而是動(dòng)態(tài)考核，能倒逼醫(yī)生時(shí)刻保持警惕，對(duì)不合規(guī)或能力不足的醫(yī)生及時(shí)清退?！背虈?guó)華說(shuō)。
再次，全程留痕與轉(zhuǎn)診的機(jī)制，保證了責(zé)任追溯的可能性和應(yīng)急處理的能力。程國(guó)華表示，“留痕”保障了事后追溯的可能性，出問(wèn)題有據(jù)可查；“強(qiáng)制轉(zhuǎn)診”則建立了安全閥，一旦病情變化或描述不清，必須轉(zhuǎn)線下，這把患者安全放在了首位。
“這套組合拳構(gòu)建了‘事前（資質(zhì)）-事中（監(jiān)控）-事后（追責(zé)）’的全鏈條風(fēng)控體系?！背虈?guó)華提醒，除了上述安全措施，數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)等環(huán)節(jié)同樣關(guān)鍵，兒童的醫(yī)療數(shù)據(jù)極為敏感，視頻問(wèn)診、上傳的照片等如何確保不被泄露、不被濫用，是建立信任的基石。此外，雖然選擇了適宜病種，但醫(yī)生如何在線上環(huán)境中，通過(guò)家長(zhǎng)的協(xié)助如按壓腹部、展示皮疹細(xì)節(jié)來(lái)彌補(bǔ)無(wú)法親自查體的短板，需要標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程。
金春林也認(rèn)為，北京互聯(lián)網(wǎng)首診試點(diǎn)過(guò)程中，診斷準(zhǔn)確性、醫(yī)保支付的銜接、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)、醫(yī)療責(zé)任界定、患者教育等方面都值得關(guān)注。
他進(jìn)一步分析，第一是診斷的準(zhǔn)確性。依賴病人描述和影像資料可能遺漏一些關(guān)鍵信息，需要強(qiáng)化AI輔助診斷或者遠(yuǎn)程診斷檢查的應(yīng)用，提高診斷準(zhǔn)確性，避免誤診。第二，要關(guān)注醫(yī)保支付的銜接。目前互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診可以納入醫(yī)保，首診是否可以納入醫(yī)保，納入醫(yī)保的同時(shí)如何防止騙保，避免醫(yī)保資金濫用。第三，要注意數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)，防止信息泄露。第四是醫(yī)療責(zé)任的界定。例如發(fā)生糾紛，如何明確現(xiàn)場(chǎng)物證法律責(zé)任的歸屬。第五，要做好患者教育，引導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用線上診療服務(wù)，避免延誤重癥。
未來(lái)能否擴(kuò)圍？
圍繞互聯(lián)網(wǎng)首診，業(yè)界與監(jiān)管的討論已有多年?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療首診權(quán)限不會(huì)放開(kāi)，這是國(guó)家衛(wèi)健委方面一直以來(lái)明確的底線，理由是醫(yī)療安全。
早在2018年7月的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中，國(guó)家衛(wèi)健委明確要求不得對(duì)首診患者開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。然而，2020年4月國(guó)家發(fā)改委發(fā)文要求探索推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診制和預(yù)約分診制”，但緊接著國(guó)家衛(wèi)健委以醫(yī)療安全為由，要求各地不得突破現(xiàn)有規(guī)定。2022年6月，國(guó)家衛(wèi)健委公布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，其中再次明確禁止首診。
作為權(quán)衡醫(yī)療安全與創(chuàng)新發(fā)展的重要監(jiān)管政策，“禁止首診”降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療套上枷鎖。受限于此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長(zhǎng)期主要服務(wù)于復(fù)診、慢病管理、健康咨詢等場(chǎng)景，線上問(wèn)診服務(wù)被用戶抱怨醫(yī)生回復(fù)周期長(zhǎng)、回復(fù)內(nèi)容少、態(tài)度不佳且收費(fèi)不低，后多淪為開(kāi)藥和加號(hào)通道，遲遲找不到可靠盈利模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療走進(jìn)死胡同。（參見(jiàn)財(cái)新周刊《互聯(lián)網(wǎng)診療夢(mèng)醒》）
但到了2022年底，互聯(lián)網(wǎng)診療的首診權(quán)限在新冠疫情特殊情形下取得突破。國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)文明確，新冠相關(guān)癥狀治療可直接在線開(kāi)具首診處方。（參見(jiàn)財(cái)新網(wǎng)《新冠特效藥線上開(kāi)售背后：互聯(lián)網(wǎng)首診仍是痛點(diǎn)｜大流行手記（12月12日）》）在此基礎(chǔ)上，四川、廣東、天津等地出臺(tái)了關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)首診”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目試行價(jià)格和醫(yī)保支付的相關(guān)政策。但疫情后陸續(xù)被叫停。
上海金融與法律研究院研究員聶日明等專家在當(dāng)時(shí)撰文建議，從法規(guī)層面重新評(píng)估對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)首診的禁令，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)首診可以解決醫(yī)療資源與實(shí)際需求間的錯(cuò)配，將一線大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋到基層、偏遠(yuǎn)地區(qū)。
去年，國(guó)家醫(yī)保局的公開(kāi)表態(tài)再次打開(kāi)業(yè)界對(duì)放開(kāi)互聯(lián)網(wǎng)首診的想象空間。2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊在新聞發(fā)布會(huì)上首度表態(tài)稱，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新業(yè)態(tài)做了前瞻性安排，專門(mén)預(yù)設(shè)了“互聯(lián)網(wǎng)首診”價(jià)格項(xiàng)目，一旦技術(shù)準(zhǔn)入方面條件成熟，就可以立即備胎轉(zhuǎn)正，無(wú)縫銜接。
“這標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)從‘單純復(fù)診’向‘全流程診療’的關(guān)鍵跨越?！背虈?guó)華告訴財(cái)新，過(guò)去，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療像是一個(gè)“續(xù)方站”，患者必須先在線下確診才能線上買藥?，F(xiàn)在，對(duì)于特定病種，患者可以直接在線上完成“診斷-處方-配送”的閉環(huán)。這對(duì)于緩解跨省就醫(yī)難、降低患者交通和住宿等非醫(yī)療成本具有重大現(xiàn)實(shí)意義。
北京啟動(dòng)試點(diǎn)也代表了監(jiān)管邏輯從“嚴(yán)防死守”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)風(fēng)控”。程國(guó)華說(shuō)，過(guò)去禁止首診主要是因?yàn)榧夹g(shù)條件不成熟和風(fēng)險(xiǎn)不可控?，F(xiàn)在北京試點(diǎn)表明，監(jiān)管層開(kāi)始接受“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理”的理念??即并非所有疾病首診都需要面對(duì)面，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化程度高、風(fēng)險(xiǎn)可控的病種，可以通過(guò)技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)安全診療。
“雖然試點(diǎn)由公立醫(yī)院先行，但這無(wú)疑為整個(gè)行業(yè)點(diǎn)亮了指路燈?！背虈?guó)華認(rèn)為，試點(diǎn)驗(yàn)證了“線上首診”的合規(guī)可能性，給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)提供了明確的業(yè)務(wù)想象空間。未來(lái)，隨著政策成熟，合規(guī)的企業(yè)有望在更多適宜病種上獲得準(zhǔn)入資格。
在金春林看來(lái)，試點(diǎn)只是一個(gè)開(kāi)始，未來(lái)分步推進(jìn)，慢慢擴(kuò)大首診病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍也都是有可能的。他舉例說(shuō)，高血壓、糖尿病等一些病情明確的慢性病以長(zhǎng)期穩(wěn)定控制為主，如患者能夠提供近期的線下檢查報(bào)告且病情比較穩(wěn)定，互聯(lián)網(wǎng)首診也具有一定可行性。
不過(guò)，未來(lái)全面推廣互聯(lián)網(wǎng)首診仍面臨不少障礙。如何突破技術(shù)瓶頸，是問(wèn)題之一。程國(guó)華說(shuō)，由于缺乏遠(yuǎn)程聽(tīng)診、觸診等物理檢查手段，對(duì)于需要“望聞問(wèn)切”全方位信息的復(fù)雜疾病，線上首診仍力不從心，這方面能否以及如何借助AI智能設(shè)備是一個(gè)挑戰(zhàn)。金春林則擔(dān)心如何突破技術(shù)壁壘，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)覆蓋不足，老年患者數(shù)字鴻溝的問(wèn)題。
醫(yī)保支付能否更好銜接也存有疑問(wèn)。程國(guó)華介紹，目前很多線上診療尚未完全納入醫(yī)保報(bào)銷，或者報(bào)銷比例有限，這限制了患者的使用意愿。
此外，針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)首診的法律與監(jiān)管空白尚待填補(bǔ)。金春林表示，例如跨區(qū)域診療的管理權(quán)限、醫(yī)療糾紛的處理規(guī)則等等。“一旦發(fā)生誤診，線上線下的責(zé)任如何劃分？電子病歷的法律效力如何認(rèn)定？”程國(guó)華認(rèn)為，這些仍需更完善的法律法規(guī)支撐。
對(duì)醫(yī)院端也有不小挑戰(zhàn)。金春林提到，線上首診與線下轉(zhuǎn)診過(guò)程中檢查機(jī)制的聯(lián)動(dòng)、病案記錄的統(tǒng)一，都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同。程國(guó)華擔(dān)憂如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，“線上診療對(duì)醫(yī)生精力要求不低，但目前的定價(jià)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制是否能匹配醫(yī)生的付出，也是一個(gè)挑戰(zhàn)?！?/strong><
